Prothèses vaginales : comment gérer les complications ?

En constante évolution, les prothèses ont leur place dans l’arsenal thérapeutique lors de la prise en charge d’un prolapsus difficile.

Après être revenue sur les recommandations éditées par son comité d’urologie de la femme à l’occasion de son dernier Congrès,  cette année l’Association Française d’Urologie lors de son congrès annuel a tenu à décrire, lors d’un état de l’art,  la conduite à tenir en cas de complications.   

Le Dr Adrien Vidart et le Dr Florence Cour par leur expérience dans ce domaine, ont été sollicités par l’AFU pour assurer cet état de l’art. 

Le prolapsus, généralement asymptomatique, nécessite parfois une chirurgie. Fréquent chez les femmes de plus de 50 ans, le prolapsus, communément appelé « descente d’organes« , traduit le vieillissement des tissus de soutien, du vagin responsable d’un  affaissement des organes pelviens. Une femme sur deux en souffrira un jour. Beaucoup des prolapsus sont asymptomatiques et ne nécessitent pas d’être opérés.La rééducation peut intervenir pour lutter contre certains symptômes associés, notamment l’incontinence urinaire.En revanche, pour soulager un prolapsus symptomatique, la chirurgie reste un choix incontournable avec très peu d’alternatives. Cette chirurgie se fait selon deux voies d’abord, l’une abdominale, le plus souvent coelioscopique, et l’autre transvaginale. Si l’intervention par voie abdominale est le plus souvent utilisée, la voie vaginale doit parfois être privilégiée. La technique classique et ancienne consistait à ouvrir le vagin le long du prolapsus et réaliser une réparation avec des fils. Elle a été plus récemment complétée par la pose de plaques ou «filets» en polypropylène, pour réduire le risque de récidive à moyen terme. Cette technique est appropriée notamment pour les femmes présentant une récidive après une première  intervention, ou présentant des contre-indications pour les techniques coelioscopiques.  

Le résultat anatomique est plus solide, mais l’utilisation de ces prothèses a entraîné parfois de lourdes complications (érosion, douleurs, rétraction et rapports impossibles…), en particulier aux États-Unis, où elles ont été largement posées avant les alertes de la FDA pour encadrer leur utilisation. En France, les recommandations sont restrictives. 

Prothèses vaginales : les recommandations en limitent l’utilisation  

Lorsque la pose d’une prothèse vaginale est envisagée, la discussion sur le rapport bénéfice-risque est essentielle. L’AFU a élaboré, en 2016, un état des lieux consensuel, proposant que ces prothèses soient posées en seconde ligne, sur des patientes bien sélectionnées, et par des praticiens bien entraînés. 

L’AFU, qui invite à privilégier la voie abdominale plutôt que la voie vaginale, recommande que la pose de prothèse soit réservée aux cas compliqués, pour lesquels ces prothèses 

représentent un vrai bénéfice potentiel. Il s’agit des femmes qui ont déjà été opérées et ont récidivé et de celles pour qui, d’emblée, la réparation avec des tissus autologues (ceux de la patiente) a peu de chances de tenir. On évite donc de poser ces dispositifs en première  ligne. Ces recommandations ont été publiées en 2016 dans la revue nationale de l’AFU. Elles ont également disponibles en ligne (sur le site UroFrance.org) et accessibles à tous.  

Toutefois, pour tous les types de prothèses, même abdominales, des précautions particulières sont nécessaires car une harmonisation des matériels et des techniques d’implantation manque cruellement. «L’implantation des prothèses de promontofixation par voie abdominale  n’est pas réalisée de la même façon dans l’ensemble des centres français qui proposent cette  chirurgie et le matériel utilisé est différent d’un pays à l’autre», explique le docteur Adrien Vidart, membre du comité d’urologie et de périnéologie de la femme et qui animera la session sur la gestion des érosions lors du Congrès.  L’importance d’une bonne traçabilité du matériel implanté est donc cruciale puisque celui-ci diffère d’un centre à l’autre.  

Quelle prise en charge de l’érosion?

Lorsque descomplications post-opératoires surviennent,il faut intervenir.«Une patiente sur  30 environ est victime d’une complication ou aura besoin d’une reprise chirurgicale», indique le Docteur Vidart.

Une classification des érosions a été élaborée pour les catégoriser mais elle est peu utilisée en pratique car complexe. Dans tous les cas, le Docteur Vidart, préconise une prise en charge systématique. «En cas d’érosion, aucune amélioration spontanée n’est possible», insiste-t- il: il conseille donc de prendre en charge la patiente dès l’apparition d’une douleur ou d’une difficulté à uriner car un délai ne fera que compliquer le soin. «L’érosion est mécanique et le  risque de colonisation bactérienne est élevé».L’imagerie ne permet pas d’évaluer précisément le type de complication. Seule l’échographie offre une bonne visualisation des prothèses et de leur localisation. Il faut en général retirer tout ou partiedela prothèse. «En  retirant le matériel implanté par la voie d’implantation, on gèresouventle problème dans sa  globalité». Toutefois, ce sont des chirurgies compliquées car la prothèse est incluse dans les tissus. Chaque cas est très particulier et très spécifique, chaque érosion doit être traitée en fonction de sa localisation (vessie, vagin ou rectum). La réparation du vagin qui s’ensuit nécessite parfois plusieurs opérations. En cas de récidive de l’incontinence ou du prolapsus un traitement spécifique sera envisagé dans un deuxième temps.  

En amont, pour les urologues, la question est d’optimiser et de promouvoir les bonnes pratiques: optimisation de la formation, organisations des structures de façon à proposer un maillage adéquat sur le territoire permettant à chaque femme de recevoir l’intervention qui lui convient en fonction de ses symptômes et de ses risques.

Cf. Communiqué de presse AFU 2018. Congrès national