Récupération améliorée après cystectomie : principes et moyens

par le Pr Yann Neuzillet

Les programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) ont pour objectif de réduire la morbi-mortalité péri-opératoire d’intervention lourde. Initialement conçue pour la chirurgie digestive, cet encadrement multidisciplinaire du patient à trouver échos auprès des spécialiste en urologie, qu’ils soient chirurgiens, anesthésistes ou oncologues, dans le contexte de la cystectomie totale. Cette intervention consistant à retirer d’un bloc la vessie et la prostate chez l’homme, la vessie et fréquemment l’utérus, ses annexes et la face antérieure du vagin chez la femme, associée à un curage ganglionnaire pelvien étendu puis à une reconstruction urinaire utilisant quasi constamment (exception faite des rares cas d’urétérostomies cutanées bilatérales) de l’intestin grêle, correspond à un geste chirurgical majeur, grevée d’une morbidité de 25% dans les rapports des centres experts et d’une mortalité pouvant atteindre 2% dans les mêmes centres. L’intervention est longue de plusieurs heures, réalisée le plus souvent par une voie incisionnelle abdominale qui justifie l’emploi d’antalgiques morphiniques per- et post-opératoire, et suivie d’une période d’iléus qui retarde la reprise de l’alimentation et ainsi la récupération fonctionnelle du patient. Toute amélioration était donc attendue, la RAAC y répond, et les kinésithérapeutes y jouent un rôle important.

Tel un marathonien se préparant à l’épreuve sportive, le patient qui doit subir une cystectomie totale doit être préparé au mieux physiquement et mentalement pour subir l’intervention. S’agissant d’une opération réalisée pour traiter des cancers de la vessie, pathologie favorisée par le tabagisme, la cystectomie totale s’adresse à des patients dont l’état général est souvent altéré par des comorbidités, notamment cardiovasculaires et respiratoires. La préparation du patient par la kinésithérapie mérite donc d’être anticipées dès l’indication opératoire posée pour que des exercices physiques, similaires à ceux de la réhabilitation cardiovasculaire et respiratoire, puisse être proposés au patient. Ceux-ci retrouve un intérêt majeur à partir du moment où cela leur a été expliqué par leur chirurgien. Des exercices adaptés, d’intensité croissante, sont planifiés avec le patient de manière à ce qu’il les réalise non seulement en présence et sous la supervision du kinésithérapeute, mais aussi au domicile de façon proactive.

Passer l’intervention en elle-même où des adaptations des durées de jeun préopératoire, des modalités d’anesthésie et de compensation des pertes sanguines, et de l’antalgie péri-opératoire est indispensable, le kinésithérapeute joue de nouveau un rôle important pour faciliter la récupération du patient. La reprise de l’orthostatisme, de manière à lutter contre la fonte musculaire rapidement observée chez les patients alités, et la poursuite des exercices respiratoire justifie à minima les conseils et au mieux la participation directe des kinésithérapeutes. Outre l’incitation à mastiquer (consommation de chewing-gum) et l’éviction des antalgiques morphiniques, les exercices prescrit et réalisé par le kinésithérapeute peuvent accélérer la reprise du transit digestif. Au total, les patients reprenant ainsi plus rapidement une alimentation et une activité physique pâtissent moins de l’intervention sur le plan de la sarcopénie et voit le risque de complications périopératoires diminuées. C’est en cela que la RAAC sont promus par la Haute Autorité de Santé et que des programmes mis au point par des associations et des organismes privés sont d’actualité.

Les kinésithérapeutes hospitaliers, dont la place en urologie était réduite principalement à la prise en charge post-opératoire immédiate de l’incontinence urinaire iatrogène, trouvent dans la RAAC une voie de développement professionnel. Pour leurs collègues libéraux, la préparation du patient l’intervention et la poursuite du travail débuté en post-opératoire va devenir une filière conséquente eu égard au développement de la RAAC à de plus en plus d’intervention chirurgicale. La journée des kinésithérapeutes du congrès Français d’urologie et l’occasion de faire le point sur ces nouveaux enjeux.